Formulir Pendaftaran Beasiswa "ITB Untuk Semua"

Formulir Pendaftaran

Isilah formulir pendaftaran ini dengan huruf kapital (huruf besar) seluruhnya.

• Nama Lengkap: ............ ......... ......... ..... ............ .
• Jenis Kelamin: L / P
• Sekolah: ............ ......... ......... ..... ............ .
• Alamat: ............ ......... ......... ..... ............ .
• Nomor Telepon (jika ada) *) : ............ ......... ......... .....
• Nama Orang Tua: ............ ......... ......... ..... ............ .
• Pekerjaan Orang Tua: ............ ......... ......... ..... ............ .
• Alamat Orang Tua: ............ ......... ......... ..... ............ .

• Nilai rapor:
Matematika Semester 1: 2: 3: 4 5: 6:
Fisika Semester 1: 2: 3: 4 5: 6:
Biologi Semester 1: 2: 3: 4 5: 6:
Kimia Semester 1: 2: 3: 4 5: 6:

• Kegiatan Ekstrakurikuler: ............ ......... ......... .....
• Kegiatan Lain (di luar sekolah, jika ada) :
............ ......... ......... ..... ............ .
• Penghasilan Orangtua (per bulan, boleh perkiraan): ............
• Alamat Sekolah: ............ ......... ......... ..... ............ .
• Nomor Telepon Sekolah: ............ ......... ......... .....
• Bidang Studi (di ITB) Yang Diminati **):............

Tanda tangan pendaftar

Tanda tangan orangtua pendaftar

Tandatangan kepala sekolah

*) Atau nomor telepon orang terdekat yang dapat dihubungi
**) Lihat di bagian Persyaratan